Dikkat: Tarayıcınızda JavaScript betiklerinin yürütülmesi bırakılmış. Bu nedenle bu anketteki tüm soruları yanıtlayamayabilirsiniz. Lütfen tarayıcı ayarlarınızı denetleyin.

BİLGİ PAYLAŞIMI VE MÜTABAKAT FORMU

Görüşmeler sırasında elde edilen bilgiler gizlilik ilkesi çerçevesinde korunacaktır. Görüşme bilgileri yalnızca uzmanlarımızın süpervizyon eğitimleri sırasında ya da bilimsel amaçlarla (örn, süpervizyon, vaka sunumları, raporlamalar, bilimsel etkinlikler vb.) yine gizlilik ilkesi çerçevesinde kullanılabilecektir. Bu durumlarda da bilgilerinizden ancak bilgi kaynağı gizli tutularak (örn, ad-soyad, kurum) faydalanılacaktır. İlgili yasalar gereği gizlilik ilkesi yalnızca kendinize ya da bir başkasına zarar verme koşullarında bozulacaktır.
Uzmanlarımız tarafından gerekli görülen durumlarda yürütülen destekleyici görüşmelere ek olarak psikiyatrik yönlendirme yapılabilecektir. Uzmanlarımız tarafından değerlendirme ve görüşme planının etkin bir şekilde  yürütülebilmesi için -var ise- daha önce size konmuş olabilecek olası psikolojik/psikiyatrik teşhislerle ilgili olarak size atanmış uzmanı lütfen detaylı bir şekilde bilgilendirin.
 
İntihar
Çeşitli psikolojik problemlerin kişilerde umutsuzluk ve çaresizlik gibi duyguları tetiklediği bilinmektedir. Bu gibi durumlarda kişinin kendine zarar verme ve intihar gibi konularda fikirlerinin çeşitli derecelerde belirginleşmesi olasıdır. Eğer buna benzer bir durum yaşıyorsanız görüşmeleri gerçekleştirdiğiniz uzmanı bilgilendirmeniz gerekmektedir. Böyle bir durumda, size atanan uzmanımız bu fikirlerin içeriğini ve şiddetini değerlendirecek ve takip edilmesi gereken protokollerle ilgili sizi detaylı bir şekilde bilgilendirecektir. Kendine zarar verme fikirlerinin şiddetli bir seviyede olması durumunda ivedilikle bir psikiyatri uzmanı ile görüşmeniz gerekmektedir. Eğer intihar düşünceleriniz sizi bunu gerçekleştirmeye itiyorsa size en yakın hastanenin acil servis birimine gitmeniz gereklidir.
 
Adli Kurumların Dosya Bilgilerine Ulaşma Talebi
Herhangi bir adli sürecin içinde yer alıyorsanız, soruşturma çerçevesinde ilgili adli makamlar (örn, savcılık, mahkeme) görüşme notlarınıza ilişkin bilgilere ulaşmak isteyebilir. Böyle bir durumda, ilgili yasa gereği uzmanlarımızın adli makamlarla işbirliği yapması zorunludur. Lütfen böyle bir sürecin içinde yer alıyorsanız sürecin etkin işleyebilmesi için size atanan uzmanı detaylı bir şekilde bilgilendirin.
 
(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)

Yukarıda bilgilendirilen koşullar çerçevesinde işbirliği içinde olmayı kabul ediyorum.

 

Tarih:

Tarih/saat seçicisini aç
(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)
Adı - Soyadı:
(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)

Size ulaşamadığımız durumlarda ilgili protokoller gereği ulaşabilmemiz için lütfen bir yakınınızın iletişim bilgilerini belirtiniz.

 

 

Yakınımın Adı-Soyadı:

(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)

Yakınlık Derecesi:

(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)

Telefon Numarası: